多份同类型且投保时间重叠的健康保险合同如何适用免责期(原创

发表时间:2017/07/01 00:00:00  
       案例:2016年9月2日,林某某通过其女婿陈XX(温州XX保险公司职员)购买本公司女性安康保险项目(保障金额5万元),保险合同约定:“经二级及二级以上医院诊断及确诊初次患有一种或多种本保险合同定义的女性癌症,且于确诊30天后仍然存活的,保险人按照本保险合同约定一次性给付女性癌症保险金,本项保险责任即行终止。”林某某按照保险合同的约定交付了150元的保险费,2016年9月3日保险合同生效。2016年10月20日,林某某女婿陈XX为完成公司业务量,再次为林某某投保该保险公司个人女性安康保险项目(保障金额5万元),林某某按照保险合同的约定支付了150元的保险费。
      林某某于2016年10月24日去温州某三甲医院检查,被诊断为乳房结节,2016年10月31日去医院乳房结节复查,被初步诊断为乳腺肿瘤,2016年11月16日被确诊为乳腺肿瘤。2016年12月12日林某某拿理赔资料要求保险公司赔付,保险公司于2017年1月将第一份保单赔款支付给林某某,并告知第二份保单60天的保单观察免责期没过,不能赔付。
      林某某遂将保险公司起诉至区法院,要求赔付。

      双方的争议观点:

       原告认为:

    (1)被告未将被告未将免责事项明确告知原告,直至原告向被告理赔时,被告才向原告出示相关的保险合同条款,并称涉案保单未过免责期而拒绝理赔。根据保险法第十七条的规定,该条款不产生效力。”
    (2) 免责期的由来是为了预防带病投保,才规定免责期,原告在被告处连续投保了两份内容相同的保险,相当于在保单有效期间内增加保额。在这种情况下,第二份保险合同不应计算免责期,如在保单有效期内发现病情后加保不属于保险责任,但原告是在病情发现前进行加保的,属于保险责任。
     被告认为:
   (1) 本案保险合同已经在合同上加粗字体,且原告方女婿系保险公司经理,理应对此情况明知,且基于与原告的特殊关系,应已将免责事项告知。
    (2) 本案原告投保的系两份保单,每份保单均是一个保险合同,均应受保险合同之约束,本案不是续保(即承接第一份合同时间    的保险 ),如果是续保则不受免责期规定,本案并非续保,也非增保,因而不应予以理赔。
       法院判决认为:本案原告主张合同条款无效不能成立,但本案属于增保的一种情况,不应适用60日免责期,遂支持原告林某某请求,保险公司应支付5万元赔偿金。
       笔者评析: 

      本案属于同类型健康保险合同增保,第二份合同不应受免责期约束,原告林某某第一份保单保险期间为2016年9月3日至2017年9月2日,该份保单的投保期间为一年,被告因原告确诊日期在60天免责期之后而对该份保单予以理赔。本案所涉的第二份保单的保险期间也是一年,即2016年10月20日至2017年10月19日,该份保单系在第一份保单的基础上的增保,两份保单应为一个整体,第一份保单免责期满即应视为第二份保单免责期满。

      笔者认为,健康合同格式条款的免责期本意是防止投保人违反诚信的投保行为,即明知自己得病还投保,即所谓的带病投保。带病投保有违合同诚信,损害保险公司利益,损害社会公平。而本案保险人进行了增保,虽非续保,但与续保类似,续保是对时间跨度的改变,增保是对保险金额的增加,原告提交的病历已经完全表明原告及女婿陈某某为原告投保时并不知道原告已经患有癌症,此种情况下并不违背合同诚信原则。且 保险公司在宣传该个人女性安康保险时,明确该险种可以叠加购买,最多购买两份,即可以增保,但又未明确两份是否应在同一天购买。因此无论从哪个角度而言,第二份保单均不应受免责期的约束。

       最后说点题外话,随着物质文明的极大发展,百姓对健康产品的需求加大,保险越来越成为人们防范家庭风险的一种手段,投保的人数也日益增加,但健康保险合同在订立时却存在种种问题,如投保人未仔细阅读相关合同条款,保险公司也没有尽到解释说明的义务;对于保险新产品的设置,在理赔条件及程序上不清晰,百姓不懂,保险公司也不求甚解。以本案为例,在诉讼前,保险公司内部就存在两种不同声音,一种意见认为应予以理赔,一种意见认为不应理赔,意见大体如诉讼程序中双方辩论的两个焦点。还有诸如保险缴费程序混乱,合同及告知单签名过于随意,导致双方在理赔时产生重大争议。一方面保险公司在尽量加大宣传称保险是最好的投资,一方面在实际操作中又以各种不规范的操作来降低其与客户之间的信任,长此以往对二者均不利,应引起各保险公司的重视!